Overblog Suivre ce blog
Editer la page Administration Créer mon blog
/ / /

 

CENTRE D’ACTIVITES PHYSIQUES - SPORTIVES et CULTURELLES d’ARCHES

BULLETIN D’ADHESION

Année : 201.  – 201.

A retourner au Responsable de section ou à F. Luttenbacher (f.lutten@wanadoo.fr)

9 Impasse des Digitales 88380 ARCHES  - Tél: 03-29-32-76-37

 

NOM:..............................................................   Prénom:...................................................

 

Date de naissance:.......................................... N° de tél:...........................................................

 

Adresse postale:..............................................................................................................................

 

Adresse courriel :……………………………………………………………………@…………………………………………………..

 

 Déclare s’inscrire au CAPSC d’ARCHES et pratiquer les activités sportives suivantes:

 ( Entourez les activités choisies)

TIR  - VELO  -  GEA  - MARCHE  - AQUARELLE- PETANQUE - PATCHWORK- VERGER

 

 Je verse la somme * de:.................................   ( par chèque libellé à “ CAPSC ARCHES)

 

                 A ......................................................., le.......................................................   

 

   * Cotisation pour les plus de 16 ans: 14 €   

* NB : Pour les cours d’aquarelle, prévoir en plus  une participation de 10 € par séance de 2h ;    

                                                                                            Signature:

-----------------------------------------------------

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

 

Je soussigné:..............................................................................................................................

 

Autorise mon fils - ma fille :.................................................................................................

A pratiquer dans le cadre du CAPS d’ARCHES les activités sportives suivantes:

  TIR

Je verse la somme * de:.............................    (par chèque libellé à “CAPSC ARCHES”)

 (Pour 1 enfant de moins de 16 ans: 10 € - Pour 2 enfants: 18 € - Pour 3 enfants: 24 €    

                                  A................................................., le............................................................

 

                                                        Signature:

--------------------------------------------------------------------------

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE

A faire remplir par un médecin ou fournir un certificat médical de moins d’un an.

 

Je soussigné Docteur..........................................

Déclare que M – Mme……………………………………………………………………….

ne présente aucune contre-indication à la pratique de la MARCHE – du VELO – de la GYMNASTIQUE d’ENTRETIEN, ( Barrez les mentions inutiles)

A................................., le.............................................

               Signature du Médecin:                            Tampon du Médecin

Partager cette page

Repost 0
Published by